朱兰讲师：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇产科副 主任，任教，博士深入研究生导 师，之前华医学但会妇产科分但会盆 底学两组副两组长兼私人秘书

药物放射治疗

雄激素 多用于围绝经期放射治疗，呕吐同年经量多，经乳房乳腺病因检查除外恶性变后，诊疗上惯用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每同年用量< 250 mg，以免男性化。该放射治疗方案没有太多深入研究和历史文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮放射治疗肌瘤适于证为：呕吐微小，不愿手妖术的45岁以上呕吐，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善诊疗呕吐;同年经量多、严重贫血、因服用铁剂有不良反应而又不愿输血，期盼通过药物放射治疗使血红蛋白水平正常后再手妖术者;有手妖术高危因素或有手妖术禁忌证者;因呕吐本身某些原因期盼暂时或坚决不手妖术者。 米非司酮放射治疗剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个同年可使肌瘤密度较小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳房肌瘤的治果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮放射治疗3个同年。结果表明，放射治疗两组呕吐同年经期失血量显著减更少，血色素水平提高且乳房肌瘤密度较小，但有乳房乳腺增生的不良反应(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜曾一度使用，以防注意到抗糖皮质激素的不良反应。值得注意的是，米非司酮在之前国药品说明书上现今没有对乳房肌瘤放射治疗的适于证，故有医疗纠纷的隐患，在诊疗放射治疗上应慎重，要与呕吐充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，长等待时间与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤较小高达到放射治疗的目的。放射治疗乳房肌瘤的适于证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6同年可使瘤体较小20%～77%，多建议应用3个同年，瘤密度一般减更少35%～65%。GnRHa不良反应主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期呕吐，一般注意到在应用GnRHa后的4~8周，4个同年高达高峰;曾一度应用GnRHa还可致骨代谢的所致。所以对于GnRHa放射治疗超过3个同年者应加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加放射治疗，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加放射治疗时应注意同时补充钙剂。 其他药物放射治疗 包括高达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度催生成像(HIFU) HIFU的必需理论 HIFU的放射治疗是通过催生方式(换能器曲面催生，透镜催生或阵列催生)，将成像源发出的声能量催生于人体两一个组织内某一点，形成一个声强较高的催生区内，经过成像波与两一个组织细胞一定等待时间的相互作用，破坏催生区内内的两一个组织细胞。催生区内内两一个组织的温度瞬间可高达65℃~100℃，使两一个组织注意到凝固性肺部，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适于证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于诊疗并缺乏大样本远期随访结果，故在此之前对手妖术适于证及禁忌证尚无统一的标准。在此之前比较认同的HIFU放射治疗乳房肌瘤适于证及禁忌证如下。 HIFU的适于证：已完成生子，但由于某些原因不愿手妖术并期盼保惟有乳房，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤呕吐。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内乳房肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压迫感或乳房>怀孕20周;④出血严重;⑤成像催生预计的靶区内与皮肤半径<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的呕吐(因瘢痕可大量吸收成像波，导致局部过热甚至灼伤皮肤，因素HIFU催生效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的放射治疗区内内，故不建议使用HIFU放射治疗。低位腹部横切口可避开HIFU催生区内，故可使用HIFU放射治疗)。 HIFU的相对禁忌证：①密度较大的后壁肌瘤，易引发皮肤及盆腔深部周围器官的损伤;②发炎下肌瘤，因易引发妖术后同年经量激增及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 放射治疗时催生成像的功百余人形状应根据呕吐的情况进行个体化选择，避免放射治疗时功百余人过大而暴发两一个组织损伤。建议催生成像距神经束的半径>4 cm。为减更少伤及放射治疗区内皮肤，妖术前要很好的备皮，妖术后可进行局部冷敷。妖术之前必须注意局部均匀涂抹皮睽成像耦合剂，不该惟有气泡。血尿主要是因胃受热水肿起因，HIFU放射治疗时应尽量远离胃壁，妖术后应大量饮水，抗炎止血放射治疗，3~7 d可恢复正常。，妖术后出血及排液是由于妖术之前损伤邻近乳房乳腺两一个组织或乳房乳腺下肌瘤放射治疗后肺部脱落形成创面起因，故妖术之前催生成像应适配可靠，必要时妖术后可给予；未止血放射治疗，禁止房事至下次同年经结束。 乳房动脉栓塞(UAE) UAE的必需指征 乳房肌瘤栓塞妖术是多年来工业发展的一种乳房肌瘤的微创放射治疗工具。UAE放射治疗理论为肌瘤口部对UAE后导致的急性缺血并不敏感，暴发肺部、瘤体较小甚至变为。同时乳房连续性因侧枝循环建立而倍受因素。UAE的必需指征为呕吐性乳房肌瘤不必须要保惟有生子功能。UAE放射治疗主要概要同HIFU，要警惕意味著恶变的乳房肌瘤。其他禁忌证包括严重的样品过敏、肝功能不全及人体内所致。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等影像学检查可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE意味著引发卵巢功能衰竭，妖术前、妖术后应测定基础卵泡色氨酸(FSH)及雌激素水平。 UAE的妖术后随访 UAE成功百余人约为90%。，妖术后几周内同年经所致或肌瘤压迫呕吐即缓解。通常肌瘤但会长等待时间快速增长，高达峰等待时间在妖术后3~6个同年，可探测的肌瘤快速增长有时但会长等待时间1年。妖术后随访根据诊疗呕吐、成像或MRI探测肌瘤形状。历史文献媒体报道UAE妖术后3个同年、6个同年、1年、2年的呕吐缓解百余人共五90%，92%，87%和100%;妖术后3个同年、2年的肌瘤密度较小共五29%和86%;多数肌瘤血供变为，乳房血运和血管阻力无因素。 Naguib等一项乳房肌瘤的位置与治果的回顾性深入研究发现，发炎下肌瘤在3个同年和1年时密度减小最微小，而浆膜下肌瘤的较小人口比例最不微小。UAE放射治疗带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单之前心队列深入研究报告29例出院的31枚带蒂肌瘤呕吐，经曾一度随诊(之前位等待时间33个同年)，乳房及带蒂肌瘤密度分别减更少37%和33%，蒂直径高达减更少0.3 cm(13%)，高达带蒂肌瘤梗死范围高达87%，无并发症注意到。 Ambat等将乳房肌瘤呕吐随机分两组进行UAE放射治疗和腹腔镜下乳房血管闭塞手妖术。6个同年随访时发现，呕吐在同年经量减更少，乳房密度及单个肌瘤密度方面没有预测值差异，但UAE两组的呕吐在放射治疗后第1天的疼痛评分远高于腹腔镜两组(P=0.0002)。 所以UAE妖术后因乳房急性缺血引发盆腔疼痛关键问题值得关注和处理。妖术后可方才给予镇静剂放射治疗，如妖术后呕吐自控镇静剂涡轮机(PCA)，阿司匹林类解热利尿剂(NSAIDs)对妖术后疼痛亦极度有效。UAE妖术后注意到严重并发症时意味著必须要急诊行乳房缝合妖术，虽然较更少暴发，但对任何意味著不情愿缝合乳房的呕吐都是UAE的禁忌证。 妖术后怀孕关键问题 妖术后多数呕吐可正常怀孕。但近期深入研究推测，UAE妖术后较肌瘤剔除妖术后产科并发症激增，偏爱是早产、自然流产、胎盘所致及产后出血。因此对期盼生子的呕吐仍建议选用肌瘤剔除手妖术。也意味著注意到妖术后闭经、卵巢功能衰竭、妖术后必须缝合乳房及肌瘤复发等关键问题，在此之前还缺更少曾一度的诊疗数据。因此必须宽松谨慎地开展此项放射治疗技妖术，不断总结经验。 小结 乳房肌瘤非手妖术放射治疗有其适于范围，与手妖术放射治疗互补存在，必须妇产科三德不断更新科学，为呕吐发放比较好的放射治疗。